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É advogado.

A ilegalidade da negativa de cobertura das operadoras de planos de saúde

14/05/2012 19:56

Quase diariamente, ouvem-se reclamações dos consumidores acerca da deficiência e da péssima qualidade dos serviços executados pelas operadoras de planos de saúde. A negativa de cobertura de procedimentos é a mais comum e também aquela de maior (e flagrante) ilicitude, por afrontar diretamente à saúde dos consumidores, malversando um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 196, da CF).

Albergando o sentido de salvaguarda do direito à saúde, a Carta Política pátria revela a importância da função do Poder Público na fiscalização e regulamentação da prestação de serviços de saúde quando a execução destas ações não é desempenhada pelo próprio ente estatal (art. 197, da CF). Neste contexto, e prevendo o legislador dificuldades no implemento e fomento de políticas públicas no que se refere ao atendimento aos agravos e ao acesso à saúde, foi criada disciplina (Lei nº. 9.656/98) que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil.

Pelo que se extrai da legislação (“b”, do inciso I, do art. 12, mais especificamente), percebe-se que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a realizar procedimentos de cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais quando solicitados pelo médico assistente, sendo tais serviços considerados exigência legal (mínima) a constar necessariamente nos contratos celebrados.

Em tal diapasão, no disciplinamento dos planos de saúde no país, a Lei nº. 9.656/98 e alterações (MP 2177-44/2001 e Lei 11.935/2009) traçam as diretrizes para a forma do fornecimento e concessão dos serviços médico-ambulatoriais, procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, cirúrgicos, diagnóstico, terapêuticos e tantos outros, consubstanciadas a partir das amplitudes de cobertura definidas no plano-referência.

Esses procedimentos de cobertura mínima encontram-se previstos através de Resoluções Normativas que, tempos em tempos, a Agência Nacional de Saúde publica como forma de orientar as operadoras na execução dos serviços. Atualmente, está em vigor a Resolução Normativa ANS nº. 262, de 1º, de agosto de 2011 (Anexo I - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), onde os procedimentos de concessão obrigatória estão previstos.

Algumas operadoras, ainda assim, insistem em não fornecer serviços de caráter essencial, substituindo o direito à saúde dos consumidores – amparados por lei, pela manutenção de intuitos egoísticos e eminentemente patrimoniais.

Assim sendo, quando negado o acesso ao direito fundamental à saúde (sobretudo quando se encontra lastreado em legislação vigente), ainda mais potencializado, como muitas vezes ocorre, por cláusulas contratuais flagrantemente abusivas e incompatíveis com a boa-fé e equidade (inciso IV, do art. 42, do CDC), outro resultado não há que a violação imediata e direta aos significados maiores da cidadania, derrogando os fundamentos que sustentam os alicerces republicanos.

Como se afere, a legislação revela segurança no fornecimento dos serviços desta natureza, o que impede que os consumidores restem a reboque do desrespeito e da excessiva burocratização de atividades que, por sua natureza, pressupõe a obtenção de lucros, e que dificultam, com uma pretensão preponderantemente econômico-financeira, todos os dias o acesso à saúde.

Apesar disso, os contratos dos planos de saúde, por serem contratos de adesão, submetem o consumidor-usuário uma posição de excessiva desvantagem em relação a essas espécies de fornecedores. Diante disto, o Código de Defesa do Consumidor elenca as hipóteses de abusividade em contratos consumeristas e impõe que interpretação de seu conteúdo se implemente com a finalidade de guarnecer os direitos e interesses dos hipossuficientes (inciso I, do art. 4º, da Lei nº. 8.078/90), visando à prevalência da equivalência material a fim de estabelecer proibição a condições excepcionais e lesivas que ameacem o objeto e/ou o equilíbrio contratual.

Ao impedir a realização de procedimento indispensável, com suporte em alegação de não-previsão contratual (cobertura do exame), sustentada, por ocasiões corriqueiras, pelas operadoras de plano de saúde, fere-se de morte a legislação aplicável e todos os demais atos normativos que disciplinam esse tipo de serviços. A hipótese de alteração unilateral do contrato configura mais ainda o abuso de direito da atividade econômica das operadoras, sobretudo pelos altos preços cobrados nas mensalidades (XIII, do art. 51, do CDC).

Em confirmação à tutela ao direito inalienável à saúde, a jurisprudência pátria vem se posicionando pela ilegitimidade da negativa na realização dos procedimentos médico-ambulatoriais por parte das operadoras de plano de saúde no país, considerando abusiva a conduta que atenta ao direito do consumidor quanto aos serviços médicos agasalhados na Lei nº 9.656/98 e elencados na Resolução Normativa ANS nº. 262/2011, além de gerar o dever de indenizar pelo mal psicológico experimentado pelo acometido ([...]1. A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes. 2. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada. 3. Agravo regimental não provido. BRASIL. STJ. 4ª Turma. AgRg no Resp 1253696/SP. Min. Rel. Luis Felipe Salomão. Data do Julgamento 18/08/2011. DJ de 24/08/2011; [...] 2. A não autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, é ensejador do dano moral.[...]. BRASIL. STJ. 3ª TURMA. Resp 1140107/PR. Rel. Min. Massami Ueyda. Data do Julgamento. 22/03/2011. DJ de 04/04/2011).

É um absurdo que comportamentos assim ainda ocorram ao lume dos atuais cânones constitucionais. A falta de respeito aos direitos mais mínimos dos cidadãos é, infelizmente, uma regra, o que torna, de fato, ilógico e incoerente a convivência no seio da coletividade.

Então, caso assim enfrente o leitor a negativa da cobertura pelas operadoras, não se deixe conformar por essas atitudes atentatórias a seu direito subjetivo quanto ao fornecimento de um serviço de saúde devidamente contratado e amparado por lei. Busque ajuda no Procon ou mesmo no Poder Judiciário a fim de velar pelo respeito à legislação e, principalmente, por sua saúde.

Acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo I, da Resolução Normativa ANS nº. 262, de 1º, de agosto de 2011:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rolprocedimentos/anexo_i_rn262_altera_rn211.pdf ou
http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/consulta_rol_de_procedimentos.pdf
 

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Responsabilidade por negligência das empresas nos acidentes de trabalho

20/04/2012 10:52

O entendimento que está sendo firmado nos Tribunais brasileiros coloca as empresas como únicas responsáveis pelo pagamento de benefícios por contingências ocorridas no ambiente laboral no caso de constatação de culpa decorrente do descumprimento ou inobservância de normas e disciplinas aplicáveis à segurança, higiene e medicina do trabalho.

Julgamentos, em diversas ações regressivas propostas perante a Justiça Federal, estão retirando a incumbência institucional do Instituto Nacional de Seguro Social na manutenção de encargos previdenciários devidos por força de acidentes de trabalho quando se observa que a limitação para o trabalho ou mesmo a morte do empregado se deu em virtude da ausência de procedimentos de segurança por parte das empresas.

Para efeito de compreensão preliminar, entende-se acidente de trabalho como aquele decorrente de infortúnio no ambiente e no horário habitual de trabalho (subordinado), implicando lesão corporal, intranqüilidade psicológica, perda, redução da capacidade laboral ou falecimento do empregado (art. 19 da Lei 8.213/91). Além disso, a limitação para o trabalho pode ser temporária ou permanente, a depender da gravidade e extensão dos danos ocorridos pelo acidente. Este, assim sendo, constitui o fato gerador (contingência) que acarreta a consecução do direito subjetivo, pelo segurado ou por seus dependentes, à percepção do benefício previdenciário do auxílio acidentário ou à pensão por morte, respectivamente.

O custeio do benefício, no diapasão normativo, é suportado em regime de solidariedade, prevendo a Constituição Federal o financiamento do Regime Geral Previdência Social (RGPS) por toda a sociedade mediante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios e das contribuições sociais dos empregadores, empregados, trabalhadores e demais segurados da previdência social, e por outras receitas previstas no art. 195, da CF.

A partir daí, em se verificando os pressupostos fáticos e de direito que se enquadram nos limites de contingência prevista legalmente, nasce para o lesado ou para os legitimados, dependendo do caso, a pretensão particular ao recebimento dos benefícios previdenciários a serem arcados pelo Regime Geral de Previdência Social, desde que evidenciada a condição de segurado, em virtude da filiação (inciso I, do art. 11, c/c art. 20, do Decreto 3.048/99).

Ocorre que, muitas vezes, se permitem acidentes de trabalho por banal negligência das empresas em prover os empregados de equipamentos de proteção individual e coletiva, em oportunizar treinamentos e orientação prévios para o desempenho das atividades a serem executadas no trabalho ou mesmo por desobediência a normas regulamentadoras expedidas pelo Ministério do Trabalho (em especial as NRs nº. 6, nº. 15, nº. 16, nº. 17, nº. 18, nº. 19, nº. 20 e nº. 21), redundando na contingência social e, por conseguinte, nos dispêndios financeiros com a manutenção dos benefícios pelo RGPS.

Assim sendo, quando se constata o acidente de trabalho, o INSS passar, a princípio, a custear o benefício previdenciário pelo segurado acometido pela limitação laboral por determinação legal, com os recursos de seus próprios fundos (autogeridos), dentre eles, aqueles obtidos do recolhimento do Seguro de Acidente de Trabalho (SAT) das empresas.

No entanto, o INSS vem revertendo administrativamente e por via judicial, em sede de ação regressiva (art. 120, da Lei nº. 8.213/91), a obrigação pelo pagamento do benefício em desfavor da empresa que não pré-estabelece critérios e parâmetros de segurança e higiene, no desenvolvimento de sua atividade, e nem adota medidas de neutralização das condições nocivas no trabalho. Caso fosse mantida a obrigação nesta vertente - encargo do dever de prestar o benefício pelo INSS - , seria legitimada uma descabida transferência financeira aos fundos do RGPS mesmo na hipótese comprovada de culpa exclusiva de terceiros/empresas (o que excluiria a responsabilidade estatal, portanto).

Destarte, embora se denote o recolhimento dos valores correspondentes ao SAT – cujo escopo se resume, especificamente, ao custeio do auxílio acidentário, não há como afastar a responsabilidade das empresas no sustento desses benefícios quando estas próprias não implementam ferramentas adequadas de segurança e higiene no ambiente de trabalho ou quando agem em falta no treinamento dos respectivos funcionários em atividades que demandam, pela natureza dos serviços, cuidados excepcionais preconizados em regras ordinárias de medicina do trabalho ou outras instituídas (NRs) que visam à garantia da integridade física e da saúde dos empregados. Assim sendo, para a responsabilidade específica da empresa nestas hipóteses, basta a configuração de qualquer culpa empreendida por parte do empregador.

Esta é, de fato, a inteligência de julgados dos Tribunais Federais, o que não poderia deixar de ser pela lógica e por critério de justiça (“É dever da empresa fiscalizar o cumprimento das determinações e procedimentos de segurança do trabalho. Nesse prisma, a não-adoção de precauções recomendáveis, se não constitui a causa em si do acidente, evidencia negligência da empresa que, com sua conduta omissiva, deixou de evitar o acidente, sendo responsável, pois, pela reparação do dano, inclusive em ação regressiva ajuizada pelo INSS”. TRF 2ª Região. AC nº. 474233, DJ de 20/05/2010, por exemplo).

Neste contexto, há de se perceber, como bastante apropriada, a imposição do sistema legal em revelar ao empregador a necessidade perene e ininterrupta de instituir medidas assecuratórias à segurança, salubridade e higiene no respectivo ambiente de trabalho, já que sua negligência (culpa) pode desdobrar na responsabilidade direta da empresa à manutenção dos benefícios decorrentes de acidente de trabalho, além da obrigatoriedade, em seara judicial, de ressarcimento aos cofres do RGPS pelo indevido adimplemento financeiro pelo INSS.

Em especial, quanto à pensão por morte, muito dificilmente as decisões transportem a incumbência às empresas, já que os beneficiários poderiam ficar a reboque da descontinuidade da prestação do benefício, isso sem mencionar o exaurimento do próprio direito por motivos alheios à vontade dos envolvidos (a exemplo do inadimplemento voluntário ou falência da empresa). A tendência jurisdicional, nestes casos, é reservar o adimplemento da pensão por morte ao INSS, em homenagem à universalidade de cobertura e do atendimento e à dignidade da pessoa humana (parágrafo único, inciso I, do art. 194, c/c inciso V, do art. 201, da CF).
 

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A proibição dos vínculos acadêmicos múltiplos em Universidades Públicas.

25/03/2012 16:31

Candidatos aprovados em vestibular, simultaneamente, em duas ou mais instituições públicas de ensino superior, no país, devem escolher a faculdade a ser cursada. Este foi o entendimento da Justiça Federal de Goiás na ação movida por aluno aprovado que teve sua matrícula rejeitada pela Universidade Federal de Goiás devido à constatação da concomitância de vinculação acadêmica, tendo em vista que o interessado já estava anteriormente matriculado no curso de Comunicação Audiovisual na Universidade Estadual de Goiás.

A decisão proferida na demanda (Mandado de Segurança nº. 20989-52.2011.4.01.3500 – 3ª Vara Federal de Goiás) pautou-se nos enunciados da Lei nº. 12.089/09, que prevê a proibição a ocupação de estudante, concomitantemente, em 2 (duas) vagas, no mesmo curso ou em cursos diferentes em uma ou mais de uma instituição pública de ensino superior em todo o território nacional. A sentença ainda cabe recurso.

Nesta perspectiva, vê-se que a legislação federal traz impedimento ao candidato aprovado em cursar mais de um curso de graduação superior, exigindo-o, por sua vez, a manifestação da escolha de qual instituição pública e/ou o curso a ser frequentado. Além disso, permite às Universidades, quando constatar a simultaneidade de vínculo, a formalização de procedimentos administrativos com a finalidade de cancelar unilateralmente a matrícula caso não exercido o direito de opção pelo aluno no prazo.

A Constituição Federal, a partir deste panorama, não olvidou a importância da educação no fortalecimento das estruturas sociais e no fomento de políticas de melhoria do ensino público no Brasil. Objetivou, sem embargo, propiciar o pleno desenvolvimento da pessoa, o preparo para o exercício da cidadania, além dos instrumentos de qualificação profissional, tão relevante à cadeia produtiva nacional, estabelecendo, ainda, que a prestação deste serviço deve ser tratada como obrigação institucional do Estado e direitos de todos (art. 205, da CF).

Como se percebe, o legislador originário elevou a educação à patente de um direito subjetivo de efeitos concretos, compelindo ao Estado os atos necessários à consecução positiva do acesso amplo e desembaraçado ao ensino público e sua permanência, instituindo, a partir deste talante, a igualdade de condições, a liberdade de aprender, ensinar, pesquisar e divulgar o pensamento, a arte e o saber como princípios orientadores de universalização didático-pedagógica e escolar.

Todos, de fato, têm o direito de acesso ao ensino mantido pelo Poder Público, sendo, inclusive, um corolário da dignidade da pessoa humana à medida que propicia o aprimoramento educacional do indivíduo com mais qualidade nas técnicas profissionais, favorecendo o aquecimento da economia – que acaba produzindo mais eficientemente e com produtividade, além da chance de obtenção de postos de trabalho com melhor remuneração.

Sem dúvidas, os cidadãos ganham, a sociedade ganha e o próprio país acaba ganhando com um ensino educacional com acolhimento universal, formação direcionada ao trabalho e com uma promoção humanística, científica e tecnológica dos meios de produção (art. 214, da CF).

Assim, e diante da análise dos preceitos dispostos e o propósito esposado pela redação da Lei nº. 12.089/09, importa identificar a intenção do legislador no momento em que edifica essa proibição – que impede vínculos múltiplos em instituições públicas de graduação superior.

É bem verdade que os alunos mais capacitados, em sua maciça maioria, são aqueles que estudaram em escolas particulares e se prepararam em cursos preparatórios caros que delimitam, por critérios financeiros, a inserção da grande massa. Os demais, que se subjulgam a um ensino público - nos níveis fundamental e médio – falido e que tenta mediocremente se tornar no mínimo cursável (pela indiferença política histórica, sobretudo com a notória e persistente pouca valorização profissional dos educadores), representam a própria imagem da marginalização social em contraste com os objetivos fundamentais cultuados pelo regime republicano (inciso III, do art. 3º, da CF).

Nesta atmosfera excludente que rodea a sociedade brasileira, a Lei nº. 12.089/09, embora possa resultar, a princípio, na observância ao tratamento isonômico entre os candidatos, peca por não ter previsto a garantia, em exceção à regra prevista no art. 2º, a alunos pobres e provenientes de escolas públicas ao acesso múltiplo e simultâneo a cursos de graduação superior em instituições públicas.

A lei se consubstanciaria, desse modo, mais equânime e universal, atendendo, axiologicamente, aos reclamos coletivos de promoção de bem-estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justiça como valores supremos de uma sociedade fraterna, pluralista e sem preconceito (Preâmbulo Constitucional).

Importante destacar, a título de esclarecimento, que a referida lei não alcança situações anteriores ao início de sua vigência. Assim, os alunos matriculados anteriormente em mais de uma Universidade não são atingidos pelos efeitos da Lei nº. 12.089/09.
 

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Viva a você, mulher!

08/03/2012 06:43

Saindo um pouco da linha editorial...

Que este dia não se preste apenas para comemorar, isoladamente, o dia daquelas responsáveis pela permanência dos humanos neste planeta. Que sirva de referência à contemplação do verdadeiro significado da grandiosidade de Deus dada aos homens.

Parabéns por seu dia. Viva as mulheres!

“Obra perfeita e divina
Tão bela, graciosa; és luz que ilumina.
Imergida no profundo sentimento incontestável e eterno
Com teu afetuoso mistério fascina.

Escultura que transborda ao metafísico do amar.
Entrega-se conjugando e
Conjuga-se entregando.
Lápida, revolta e sem defeito.

Mulher, és metamorfose inacabável do amor
Que a vida transforma, renova e não cessa.
Sinônimo esmerado do acolher.
Mulher, mulher, mulher...”

Alberto Fragoso

Em seu conceito ontologicamente feminino, ser mulher é:

Ter a delicadeza das flores, demonstrada pela sua aparente fragilidade. Sem fraquezas e, sim, de sensibilidade que lhe é peculiar. Está sempre amparada e fortalecida pela sua coragem, dedicação, desprendimento, doação e renúncia.
                                                                                                                   Emmanuela Fragoso

Abnegação para sorrir e chorar, desafiando as lutas diárias. É ser amiga, mãe, companheira, sem jamais desistir de seus sonhos.
                                                                                                                    Dulcineia Cavalcante

Ser guerreira e persistente na busca constante de seu crescimento pessoal e profissional, na tentativa de conquistar, cada vez mais, seu espaço na sociedade com mais segurança e autonomia, interagindo no seu meio social e familiar como agente de transformação numa uma busca constante na construção do bem comum.

                                                                                                                 Solange Lessa Costa

Ter a sublime missão de mediadora nos assuntos do dia-a-dia. É ser dotada de uma sensível poder de intuição, capaz de traduzir os mais sutis sentimentos e emoções. É Ser amorosa e doce, mas firme quando necessário.

                                                                                                                            Telma Ramos

Ousar a linha do tempo... Ainda se ver menina em busca do desejo de sonhar! Sossego adolescente, almejando concretizar. Encontrar a maturidade, sonhando recomeçar!

                                                                                                                         Silvana Monteiro

Moldar-se no mundo competitivo, onde para sobreviver e disputar meu lugar no mercado de trabalho, foi preciso enrijecer. E quem me vê, com esse ar desprendido, de pessoa que só quer estar livre e sem apego, não sabe que por trás dessa independência, se escondem sonhos românticos, como os de antigamente. O sonho de encontrar alguém para dividir as conquistas, contar como foi o dia. Usar o vestido de noiva mais bonito e ser olhada com encanto. Ser mãe. O mundo pode mudar, os valores impostos pela sociedade, os objetivos a se alcançar... Mas a essência de "ser mulher" continua vivo, em todas nós!

                                                                                                                  Thayanne Magalhães

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A multa pela discriminação remuneratória da mulher

07/03/2012 18:12

Está em estágio de ultimação o projeto de lei (PLC nº. 130/2011), de autoria do Deputado Federal do Mato Grasso do Sul, Marçal Filho, que institui multa ao empregador que deu causa à discriminação na remuneração entre o homem e a mulher que desempenham a mesma função laboral dentro da empresa.

De acordo com o PLC, que foi aprovado, em unanimidade pela Comissão de Direitos Humanos e Legislação Participativa (CDH), da Câmara Federal, neste último dia 6 de março, a empresa na qual se constatar o ato discriminatório terá que paga multa equivalente a cinco vezes a diferença dos salários recebidos mulheres que exercem as tarefas equivalentes e sob mesmas condições que os homens, em todo o período correspondente ao seu contrato de trabalho.

O valor da multa aplicada será convertido em favor da empregada a título de compensação pela imposição da desigualdade e inobservância da isonomia insculpida pela Constituição Federal (inciso I, do art. 5º, e inciso XX, do art. 7º, da CF) e pela legislação ordinária (inciso III, do art. 373-A, da CLT).

Caso a proposição não seja atacada por recurso em face da decisão terminativa exarada pela CDH (que redunda na remessa da matéria ao plenário da Câmara Federal para apreciação de votação), o PLC seguirá para sanção pela Presidente da República.

Embora já se consignem, desta maneira, medidas de proteção contra condutas discriminatórias que consideram o sexo como elemento determinante e variável para definição do valor da remuneração, da formação ou ascensão profissional da mulher no sistema normativo brasileiro, é notório que não há, por parte da iniciativa privada, salvo em raríssimas ocasiões, acolhimento e sensibilidade para a consolidação de uma retribuição financeira uníssona entre homens e mulheres em condições idênticas de trabalho.

Diante disto, a perspectiva assentada pelo PLC nº. 130/2011 traz consigo a previsão e possibilidade efetiva de aplicação de sanção pelo descumprimento deste preceito fundamental do Estado Democrático de Direito que é a exigência do tratamento isonômico entre homens e mulheres, servindo esse novo regramento como ferramenta participativa, assecuratória e de incentivo à adoção de políticas públicas que visem à igualdade, evitando deformidades que afetem a formação profissional, o acesso ao emprego e, sobretudo, forma de remuneração salarial.

Sem embargo, a inovação legal, como proposta, é consoante com a atual égide de valorização da figura da mulher, na sociedade, como pessoa titular legítima de direitos e postulante da concretização de sua importância no seio da família, no mercado de trabalho e na cadeia produtiva deste país.

Queira-se pensar que Decreto nº. 21.076/32 (que conferiu o direito ao voto feminino no Brasil) tenha sido apenas o início do reconhecimento feminino nesta sociedade, pela história, fundada em sedimentos essencialmente masculinos, e que haja, no presente e no futuro, merecida recompensa e gratidão à mulher por ser simplesmente mulher.
 

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Primeira Edição © 2011